20年前，患者体检时发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病（T2DM）”，口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，口服控制血糖。14年前加用格列齐特缓释片60mg，每天1次（qd）口服控制血糖，8年前，加用阿卡波糖片50mg每日3次（tid），餐前口服控制血糖。5年前更改降糖方案为睡前皮下注射低精蛋白重组人胰岛素14u，联合瑞格列奈1mg，口服控制血糖。偶有夜间及餐前心慌等不适，进餐后缓解。近1周，患者无明显诱因出现多饮、多尿症状，伴口干、口苦，监测血糖控制欠佳，空腹血糖（FPG）波动在8-11mmol/L之间。

　　既往史：既往有高血压病史10余年，最高血压168/97mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次，控制血压。既往有冠心病病史5年，目前口服阿司匹林肠溶片0.1g qd抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片10mg每晚1次（qn）降脂稳定斑块治疗。

　　目前药物使用情况：低精蛋白重组人胰岛素16u、瑞格列奈1mg tid、苯磺酸氨氯地平片5mg qd、阿司匹林肠溶片0.1g qd、瑞舒伐他汀钙片10mg qn。

　　*HbA1c：糖化血红蛋白；PPG：餐后血糖；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；TG：三酯；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天门冬氨酸转氨酶；24小时尿蛋白：正常水平在150mg/24h以下

　　注：低血糖的定义：接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖3.9mmol/L就属于低血糖，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。

　　该老年患者，糖尿病病程长，胰岛功能差，基础及餐时胰岛素分泌均受损，既往使用基础胰岛素联合口服降糖药血糖控制不达标，就诊时HbA1c 8.4%、FPG 13.2mmol/L。同时患者已合并糖尿病微血管及大血管病变，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及慢性肾病诊断确定，因此，亟需优化降糖方案，有效平稳降糖，延缓并发症的发生发展，降低心肾不良事件。

　　本案例中需要特别注意的是：其一，患者BMI 24.8kg/m2，腰围90cm，属于超重和中心性肥胖[1]，制定诊疗方案时要注意药物对体重的影响，实现综合管理、面面俱到；其二，患者有低血糖病史，血糖曾低至1.3mmol/L，因此需时刻谨防低血糖的发生。考虑到本例患者胰岛功能差、胰岛素分泌不足，故后续外源性胰岛素的补充仍是必需。那么，如何权衡胰岛素治疗与低血糖及体重增加的风险是摆在治疗团队面前的一道难题。

　　不久前新出炉的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》[2]（以下简称“《指南》”）对老年T2DM患者的治疗路径作了进一步细化和优化。《指南》指出，在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案应强调“去强化”。相较于多针胰岛素治疗，基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）固定复方制剂、双胰岛素、基础胰 岛素联合口服降糖药均可减少注射次数，简化方案。

　　综合患者胰岛功能差、低血糖病史及超重的情况，基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂可谓是“理想之选”。补充外源性胰岛素能够有效降低HbA1c，但也会带来体重增加和低血糖风险，这两点对本患者而言实属“红线RA可以血糖依赖性地增加内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，减少能量摄入，有效发挥降糖和改善体重作用。二者联合可以机制互补，增效减副。

　　德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个上市的基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂，皮下注射后德谷胰岛素与利拉鲁肽保持各自的药代学和药效学特征，发挥相应的降糖作用[3]。研究显示，对于基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗与基础-餐时胰岛素方案降糖疗效相当，低血糖风险低，并可减轻体重[3]。

　　老年糖尿病患者个体差异大、异质性强，肝、肾等靶器官功能减退，且常合并多种基础疾病。 鉴于上述特点，老年T2DM患者药物治疗的原则包括 [1] ：

　　由于GLP-1RA与胰岛素联合使用可减少胰岛素的用量，因此，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的低血糖发生风险总体低于胰岛素治疗； 且由于GLP-1RA对食欲的抑制作用减少了能量摄入，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗相较于胰岛素治疗时还可带来体重方面的获益。

　　循证医学证据显示，既往使用基础胰岛素治疗血糖不达标的患者，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的疗效优于基础胰岛素增加剂量；与转换为基础-餐时胰岛素方案的疗效相当，这些积极结果在基线%）的患者中也得到初步证实[3]。此外，研究表明，既往基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，相比于转换为基础胰岛素或基础-餐时胰岛素方案，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可改善收缩压、HDL-c和LDL-c等心血管危险因素，同时降低体重[3]，助力T2DM综合管理的实现。本例患者由基础胰岛素转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，胰岛素总量没有增加但血糖更加稳定，显著降低低血糖风险且减少了体重增加的风险，有助于实现综合达标，全面获益。

　　《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》指出，从基础胰岛素治疗转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时，建议起始剂量不超过16剂量单位（16U德谷胰岛素和0.6mg利拉鲁肽）。临床实践中，还需基于患者的年龄、病程、胰岛功能、血糖特点、血糖控制目标、低血糖风险和患者依从性等因素进行综合判断，老年、病程长、并发症多的患者可酌情减少起始治疗剂量，BMI≥25kg/m 2 或HbA1c8%的患者可考虑较高剂量起始，但要关注初始治疗时，利拉鲁肽所带来的胃肠道反应。

　　剂量调整方面，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量调整遵循个体化的原则，可根据自我血糖监测FPG水平进行2个剂量单位的调整，每周调整1~2次，直至FPG达标。

　　[1]中国营养学会肥胖防控分会,中国营养学会临床营养分会,中华预防医学会行为健康分会,等. 中国居民肥胖防治专家共识[J]. 中华流行病学杂志,2022,43(05)：609-626.

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