临床上很多T2DM患者虽病程不长，但使用多种降糖药仍血糖控制欠佳，这种情况您会如何调整降糖方案呢？一起来看以下精彩的病例分享。

　　血糖波动是评价血糖控制的重要指标之一。《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》指出[1]，2型糖尿病（T2DM）患者理想的血糖控制不仅要糖化血红蛋白（HbA1c）达标，还应尽可能减少血糖波动的幅度。加强血糖波动管理是实现血糖精细化管理的重要手段，对于预防糖尿病并发症也意义重大。随着对疾病认识的深入，葡萄糖在目标范围内时间（TIR）也成为血糖控制的重要目标[2]，相较HbA1c，TIR可反映患者全天血糖波动的状态。

　　那么如何结合患者自身特点，选择合理的治疗方案，改善TIR，安全有效管理血糖指标呢？临床上很多T2DM患者虽然病程不长，但使用多种降糖药仍血糖控制欠佳，这种情况应如何选择降糖方案？对此，上海市浦东新区浦南医院刘连勇教授为我们分享了一例病程短、血糖波动大，且合并慢性肾炎的T2DM患者的诊治过程。同时，上海交通大学医学院附属同仁医院邹大进教授进行了深入点评。

　　血压最高达145/100mmHg，平时口服“替米沙坦20mg qd”治疗，近两月停用，血压维持在120/80mmHg左右。

　　其他：患者神清，呼吸气平规整，营养良好，自主体位。甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐。心腹部未见异常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。双足背动脉搏动减弱，10g尼龙丝试验感知欠佳。

　　*低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）;丙氨酸转氨酶（ALT）；天门冬氨酸转氨酶（AST）

　　通 过一系列的检查，刘连勇教授诊断患者为T2DM，伴血糖控制不佳、T2DM性周围血管病变、T2DM性周围神经病变，同时还伴有高血压病2级（极高危）、慢性肾炎、高脂血症等多种合并症。

　　刘连勇教授分析：“该患者胰岛功能尚可，血糖控制欠佳，餐后血糖（PPG）波动大；同时并发症与合并症多，需要综合其多种病情，选择合适的治疗方案。入院前，在联合胰岛素和两种口服药基础上，血糖依然控制不佳，因此结合患者年龄，考虑加用全新作用机制药物多格列艾汀口服降糖药。 患者胰岛功能尚存，选用西格列他钠以提升胰岛素敏感性，同时多格列艾汀可以提升胰岛功能，改善葡萄糖刺激的胰岛素分泌（GSIS），与其他降糖药联用，相辅相成。”

　　动 物实验显示，该方案中使用的葡萄糖激酶激活剂（GKA）多格列艾汀，可以显著提升胰岛素阳性细胞数量，修复胰岛β细胞功能[3]。小样本的探索性研究显示，T2DM患者接受多格列艾汀治疗28天后，HOMA-β较基线min分泌功能动态参数提升24.66%~167.67%[4]。随机对照试验显示，多格列艾汀可显著改善患者的葡萄糖处置指数和稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）[5]。2项注册3期试验显示，对于初治T2DM患者或二甲双胍足量稳定治疗仍血糖控制不佳的T2DM患者，多格列艾汀可显著改善新的稳态模型评估胰岛β细胞功能指数（HOMA2-β）[6,7]。

　　该患者使用多格列艾汀后，血糖得到有效控制，逐渐停用了外源性胰岛素，为患者带来用药便利，增加治疗的依从性。

　　患者维持出院时治疗方案，出院后四个月佩戴动态血糖监测系统（CGM），监测血糖情况显示其血糖保持平稳达标，无低血糖发生（3.7mmol/L）（图1）：

　　此例患者出院后四个月， TIR从89.2%提升到99%，提示患者应用多格列艾汀后，血糖波动管理效果显著（图2）。

　　除 血糖管理需求之外，本例患者合并肾脏疾病，而多格列艾汀主要经肝脏CYP3A4代谢清除，原形经肾脏清除10%，故不同程度肾功能不全患者（尚未进行透析）服用多格列艾汀时无需调整剂量[8]。因此，多格列艾汀有望成为治疗糖尿病合并肾脏疾病患者的有力武器，适用于本例患者。

　　上海交通大学医学院附属同仁医院邹大进教授点评：“此例患者病程较短，结合患者各项指标反映的情况，其根本病因可能是GK功能不足，引起自主调节血糖功能障碍。应用多格列艾汀后，通过CGM数据可看出，患者血糖波动得到了控制，逐步停用了胰岛素等药物，为患者带来了极大的用药便利，提升生活质量。使用多格列艾汀后，患者自身胰岛功能得到了一定改善，这对其病情的缓解、改善血糖波动、重塑血糖稳态，具有积极作用。如此，这一新治疗方法与患者的个体化需求结合，贯彻了精准治疗、对因治疗的新理念。另外，患者肾脏功能也有了一定程度的改善，蛋白尿也在逐渐消失，提示多格列艾汀在肾脏安全性上也有一定保障。”

　　《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，控制血糖达标在糖尿病管理中具有重要意义，能够预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命[2]。若要直观地了解患者血糖是否达标，就需要监测HbA1c、FPG、PPG以及血糖波动等各项指标。这些指标共同反映了糖尿病患者的高血糖、PPG、血糖变异性以及低血糖四个维度，即“四维指标”（图3）。

　　在“四维指标”中，血糖波动可作为血糖控制的评估指标，用于指导临床治疗，预防患者不良预后的发生（如低血糖，大血管/微血管并发症等）。有关血糖波动，TIR可以直观反映。TIR是24h内葡萄糖在目标范围（通常为3.9~10.0mmol/L）内的时间（用min表示）或其所占的百分比（用%表示）[2]，可反映血糖控制的良好情况，与糖尿病病理生理机制评估指标、血糖变化指标、并发症及死亡风险密切相关。

　　作为异位变构调节的GK激活剂，多格列艾汀作用于胰岛、肝脏以及肠道内分泌细胞等葡萄糖储存与输出器官中的GK靶点，改善T2DM患者受损的GK功能，增加机体对血糖变化的感知能力，改善受损的葡萄糖刺激的胰岛素和胰高糖素样肽-1（GLP‑1）分泌能力以及肝糖原合成，重塑T2DM患者血糖稳态（图4）。

　　SEED研究显示，多格列艾汀单药治疗24周，患者HbA1c相对基线hPPG较基线]；DAWN研究结果显示，二甲双胍控制不佳联合多格列艾汀治疗24周，较基线]。DREAM研究中，有16例患者在SEED阶段单药治疗46周期间佩戴CGM，结果显示多格列艾汀显著改善24小时血糖波动，并提升TIR至83.7%[10]。同时，受试者低血糖发生率不足1。